Heyo

Medische en aanvullende info Amber Van Eeckhaut

Contactgegevens

Huisarts *

Telefoon huisarts *

Contactpersoon in nood

Telefoon contactpersoon in nood

Mutualiteit

Met de mutualiteitsinformatie kunnen we bij een noodsituatie of ongeval in het buitenland snel de juiste medische zorg en administratieve stappen ondernemen.

Algemeen

Is je kind gevoelig of allergisch voor geneesmiddelen, levensmiddelen of andere stoffen? Zo ja, welke?

Zijn er specifieke ziekten of medische zorgen te melden (bv. astma, suikerziekte, hooikoorts, epilepsie…)?

Zijn er specifieke zorgen te melden (Bv. ontwikkelingsstoornis, angsten, pestgedrag...)?

Mijn kind heeft door een medische of ontwikkelingsgerelateerde zorgnood structureel extra ondersteuning nodig die buiten de reguliere zorg valt. Ik contacteer Heyo hierover telefonisch (09 210 80 00) of via mail (info@heyo.be) om dit te bespreken zodat aangepaste zorg kan voorzien worden.

Medicatie

Neemt je kind tijdens het vakantiekamp bepaalde medicatie? Zo ja, noteer naam product + dosering + manier van toedienen (vb. oraal bij eten) + duur van de behandeling.

Door hierboven medicatie in te vullen, verleen ik ook de toestemming aan Heyo en/of haar medewerkers om deze medicatie toe te dienen op vakantiekamp.

Voor vakantiekampen met overnachting: welke medicatie zit in de reisapotheek van je kind? Noteer naam product + dosering + manier van toedienen (vb. oraal bij eten) + duur van de behandeling.

Door hierboven medicatie in te vullen, verleen ik ook de toestemming aan Heyo en/of haar medewerkers om deze medicatie toe te dienen op vakantiekamp.

Ondertekening

Bevestiging *

Ik bevestig de juistheid en volledigheid van bovenstaande gegevens.

Voeg, indien nodig, documentatie van de behandelende arts toe.